JM School Tools - шаблон joomla Авто

                                                                                     Директору

Муниципального бюджетного учреждения

«Центр психолого – педагогической,

медицинской и социальной помощи»

г. Стародуба

Мисник Ларисе Владимировне

(фамилия, имя, отчество руководителя)

Фамилия_____________________________

Имя        _____________________________

Отчество____________________________

(получателя услуги)

Проживающего по адресу:______________

_____________________________________

_____________________________________

Контактный телефон __________________

E-mail_______________________________

Заявление

Я, _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(Ф.И.О. совершеннолетнего, заключающего договор от своего имени, или Ф.И.О, родителя (законного представителя) несовершеннолетнего или наименование организации, предприятия, с указанием Ф.И.О., должности, действующего от имени юридического лица), действующий (ая) в интересах:

____________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. несовершеннолетнего)

прошу предоставить мне государственную (муниципальную) услугу (вид услуги подчеркнуть)

«Психолого–педагогическая, медицинская и социальная помощь обучающимся, испытывающим трудности в освоении основных общеобразовательных программ, развитии и социальной адаптации».

                С Уставом учреждения, Лицензией на право ведения образовательной деятельности ознакомлен (а):

_________________________                               _____________________________

                          (Подпись)                                                                                                 (расшифровка подписи)

                Согласен (а) на обработку моих персональных данных несовершеннолетнего лица в порядке, установленном  законодательством Российской Федерации:

_________________________                               _____________________________

                          (Подпись)                                                                                                 (расшифровка подписи)

            Согласен (а) на фото и видеосъемку во время занятий, проводимых специалистами Центра с целью использования их для трансляции деятельности учреждения.

_________________________                               _____________________________

                          (Подпись)                                                                                                 (расшифровка подписи)